1.            Surat Permohonan bermaterai Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah);

2.            Fotokopi identitas pemohon;

3.            Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm (3 lembar);

4.            Asli Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan;

5.            Fotokopi ijazah pendidikan program profesi psikolog klinis yang dilegalisir;

6.            Fotokopi Surat Tanda Registrasi Ahli Teknologi Laboratorium Medik (STR-ATLM) yang masih berlaku dan dilegalisir;

7.            Surat Keterangan sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;

8.            Surat keterangan bekerja dari fasilitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan;

9.            Asli Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi;

10.      Fotokopi Surat Izin Praktek Ahli  Teknologi  Laboratorium Medik (SIP-ATLM) yang pertama (untuk permohonan SIP- ATLM yang kedua);

Surat Kuasa Bermaterai Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah) dan fotokopi KTP apabila pengurusan diwakilkan.